小伙伴们，2022年临床执业医师实践技能考试时间是：2022年6月13日-26日。实践技能第一站病例分析是考试难点之一，为了帮助广大医考生学习，帮考网和大家一起分享历年病例分析的模拟试题，预祝大家都能取得优异成绩!

女性，76岁。胸部外伤后疼痛、气促、心悸1小时。

患者1小时前乘公交车起身下车时，因车辆急刹车致右前胸剧烈撞在座位硬质靠背上，随即出现胸痛、气促、心悸，急诊抬送入院。既往体健，无肝炎、结核等传染病病史。无手术、外伤史及药物过敏史。

查体：T36.5℃，P130次/分，R28次/分，BP68/42mmHg。神志清楚，烦躁，大汗，极度呼吸困难，无三凹征，睑结膜苍白，颈静脉怒张，右侧胸廓饱满，呼吸运动较左侧明显减弱，无反常呼吸，右胸壁腋前线第5、6肋有骨擦音，局部压痛明显，可见大片瘀斑，胸部和上腹部可触及握雪感，右侧上胸部叩诊鼓音，下胸部叩诊实音，与肝脏叩诊区域分界不清。听诊右肺呼吸音消失，左肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率130次/分，律齐，未闻及杂音。腹部平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿，四肢活动正常，Babinski征阴性。

要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据(如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

1.初步诊断(4分)

(1)右侧多根(或5、6肋)肋骨骨折(仅答“肋骨骨折”得0.5分)。(1.5分)

(2)右侧张力性气胸。(1分)

(3)右侧血胸(答“右侧胸腔积液”也得0.5分)。(0.5分)

(4)休克(失血性/创伤性/张力性气胸所致)(仅答“休克”也得1分)。(1分)

2.诊断依据(初步诊断错误，诊断依据不得分。未分别列出各自诊断依据，扣1分)(5分)

(1)右侧多根肋骨骨折

①右侧胸壁多根肋骨骨擦音。(0.5分)

②局部压痛明显。(0.5分)

(2)右侧张力性气胸

①严重呼吸困难，大汗。(0.5分)

②右侧张力性气胸体征：右侧胸廓饱满，呼吸运动较左侧明显减弱，广泛皮下气肿，右侧上胸部叩诊鼓音，右肺呼吸音消失。(0.5分)

③颈静脉怒张。(0.5分)

(3)右侧血胸

①有胸部外伤史。(0.5分)

②查体右侧胸腔积液体征：右侧下胸部叩诊实音，右肺呼吸音消失。(0.5分)

(4)休克

①有外伤史，烦躁，大汗。(0.5分)

②血压下降低于90/60mmHg，心率增快，眼睑膜苍白。(1分)

3.鉴别诊断(4分)

①心脏压塞。(1分)

②闭合性气胸。(1分)

③多根多处肋骨骨折伴反常呼吸(连枷胸)。(1分)

④支气管断裂。(1分)

4.进一步检查(4分)

①诊断性胸腔穿刺。(1分)

②超声心动图。(1分)

③血常规、血生化。(1分)

④病情允许时，行床旁胸片或胸部超声或胸部CT检查(答出其中任何一种均可得1分)。(1分)

5.治疗原则(5分)

①抗休克治疗。(1分)

②立即行胸腔穿刺减压或/和胸腔闭式引流(未答出“立即”两字得0.5分)。(1分)

③固定胸壁、镇痛。(1分)

④保持呼吸道通畅，鼓励咳嗽排痰，预防并发症。(1分)

⑤使用抗生素预防感染。(0.5分)

⑥必要时开胸探查。(0.5分)

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