参考答案

这次火灾的教训主要有以下几点：

(1)该场是典型的“三合一”场所。作为鞋面加工场所，集生产、储存、居住为一体，场所内人员密集， 且仓库设在一层，存放了大量易燃材料，起火后迅速蔓延，并产生大量有毒烟气，导致建筑内多人中毒窒息死亡。

(2)建筑内部疏散楼梯不足。二层以上仅设置一部直通屋面的敞开式楼梯，发生火灾后，在敞开式楼梯处形成烟囱效应，烟气、火势迅速沿楼梯向上蔓延，造成唯一的疏散楼梯被封堵。

(3)经营管理者和员工缺乏消防安全知识和自救基本常识。工厂经营管理人员安全意识淡薄，未制定有关安全管理制度和应急预案，也未在建筑内设置应急照明和灯光疏散指示标志。火灾发生后，工厂经营管理人员也未及时组织被困人员自救逃生，使被困人员难辨方向，逃生过程中也没有采取必要的防护措施，致使伤亡扩大。

(4)职能部门监管不到位，致使消防设施不到位的三合一场所长期存在。

(5)灭火设施配备不足，不能扑灭初期火灾。