【变更证明】

编号：

根据《建设工程质量管理条例》和相关规定，经建设单位和监理单位协商一致，现对本工程进行如下变更：

1. 变更内容：

（1）变更前：____________________ 变更后：____________________

（2）变更前：____________________ 变更后：____________________

2. 变更原因：

（1）_________________________

（2）_________________________

3. 变更影响：

（1）_________________________

（2）_________________________

4. 变更时间：

（1）变更前时间：______________ 变更后时间：______________

（2）变更前时间：______________ 变更后时间：______________

5. 变更责任：

（1）建设单位：________________ 监理单位：_________________

（2）建设单位：________________ 监理单位：_________________

6. 其他说明：

（1）_________________________

（2）_________________________

特此证明。

建设单位：________________________

监理单位：________________________

日期：____________________________

注：本证明一式两份，建设单位和监理单位各持一份。