掌握用药火候

药物蓄积是指由于反复或长期连续使用代谢较慢、安全范围相对较窄、毒性较大的药物，药物到达体内后来不及代谢、排泄，或由于病人肝、肾功能不良，对药物的代谢、排泄功能发生障碍，从而使药物不断在体内积聚。超过安全范围浓度时使病人产生一系列用药过量时才有的中毒症状，这类中毒称为药物的蓄积中毒。

因为药物蓄积是一个反复、长期的过程，存在着一定的隐匿性，不像药物急性中毒一样比较容易发觉，易被人们忽视，但往往给肝肾等等器官造成不可恢复的损害，甚至危及生命，因此，掌握用药“火候”，防止药物蓄积，对于长期用药的患者，具有非常重要的意义。

引起药物蓄积的因素主要有人的生理及肝肾功能，以及药物因素等等。

肝脏是药物代谢最主要的器官，当用药者肝功能不好或者有肝脏疾病(急性或慢性疾病影响肝脏的超微结构)时，均可明显时影响某些药物在肝脏的代谢，包括脂肪肝、肝癌、酒精中毒性肝炎或肝硬化、血色素沉着病、慢性活动性肝炎、胆汁性肝硬化、急性病毒性或药物性肝炎。随着疾病严重程度的不同，对肝脏药物代谢酶的损伤程度也不同，特别是微粒性氧化酶最易损伤，因而可明显影响有关药物药物的清除。如在肝硬化或急性肝炎病人的氯氮卓和地西冸的半衰期可显著被延长，若不调整剂量或用药时间间隔，长期用药可使药物在体内蓄积而引发不良反应。

肾脏是药物的主要排泄器官，当肾功能低下时，主要经肾排泄的药物消除减慢，例如庆大霉素，血浆半衰期延长。药物蓄积在体内，致使药物作用增强，甚至产生毒性反应。肾功能低下时不但原药排泄减慢，其代谢产物的排泄也减慢而引起蓄积。若代谢产物有活性，即会出现药理作用。如应用普鲁卡因胺的病人，由于N-乙酰普鲁卡因胺的蓄积而增强原药的作用。活性代谢物蓄积也能引起不良反应。氯贝丁酯(安妥明)的代谢产物，在肾功能低下时排泄变慢。且对骨骼肌具有较大的毒性，因此肾衰时安妥明易致严重肌无力与肌触痛。另外，呋喃妥因易致周围神经炎，也与其活性代谢产物蓄积有关。

同时肾脏也有代谢药物的功能，例如50%胰岛素的消除是通过肾脏代谢，因此肾衰的病人，容易造成胰岛素蓄积。

因为大部分药物在肝脏代谢，经过肾脏排泄，因此，肝肾功能不良(包括老年人及婴幼儿)患者，长期或反复用药容易在体内蓄积。但日常用药更应该特别注意代谢较慢、安全范围相对较窄、毒性较大的药物，这类药物在药物到达体内后来不及代谢、排泄，或由于病人肝、肾功能不良，对药物的代谢、排泄功能发生障碍，从而使药物不断在体内积聚。并且容易超过安全范围浓度，使病人产生一系列用药过量时才有的中毒症状。这些药物在肝肾功能不良的情况下，需要按照肝肾功能的情况，适当的调整使用的剂量，或者适当调整服用的时间间隔。例如，肝功能不良需要调整剂量的有利福平、氯霉素、镇静催眠药(包括水合氯醛、氯氮卓、地西泮、格鲁米特、巴比妥类)、氨苯蝶啶、普萘洛尔、甲氨蝶呤、胰岛素(根据血糖调整)、氯磺丙脲等等;肾功能不良需要调整剂量的有氨基糖苷类(包括阿米卡星、庆大霉素、卡那霉素、新霉素、链霉素、妥布霉素、依替米星、奈替米星等等)、多粘菌素、万古霉素、抗心律失常药(包括奎尼丁、普鲁卡因胺、利多卡因、地高辛、洋地黄毒苷等等)、精神活性药物(包括水合氯醛、地西泮、氯氮卓、丙咪嗪、阿米替林、锂剂等等)、可乐定、西咪替丁、利尿药(氢氯噻嗪、呋塞米)、华法令等等。