一、起火单位基本情况

青岛市某有限公司调理食品厂位于威海西路，地属某街道办事处。生产厂房始建于 2004 年，设计总占地面积 57396 m2 ，建筑面积 32 112 m2 ，厂房主体总建筑面积 29995 m2 ，建筑主 体为 1 层、局部 2 层，建筑高度 7.5 m，是一座钢结构、砖砌围护、彩钢瓦屋顶的混合建筑。 该项目于 2006 年 6 月申请竣工验收， 2007 年 1 月该市城乡建设局组织有关部门进行了总体验 收，建设、气象等部门出具了专项验收意见。 该公司主要配备有炭烤、蒸煮、油炸、调理食品等深加工生产流水线，年生产加工各类鸡 肉熟食制品能力 5 万多吨，现有员工 500 多人。厂区主要包括生食处理区、熟食处理区和冷藏 车间。火灾事故发生区位于厂区西侧熟食处理区，该区一层为生产车间，局部二层为办公及员 工服务区。其中生产车间自北向南主要设有存炭间、洗刷消毒间、炭烤间、上料间、熟食加热 间、预冷间、速冻间、成品库及包装库等设备生产间。车间设有室内消火栓系统、火灾报警系 统和自动喷水灭火系统，且系统运行正常。 火灾事故车间为炭烤间，炭烤间室内面积 47.8 m2 ，室内顶棚为双层不锈钢内夹层保温板 (酣醒彩钢复合板) ，距地面高度 3.6 m，顶棚之上夹层高度 2 m，为工艺管线走廊，并布有对 流风机及乙二醇冷热交换管线等。炭烤生产线由炭烤炉、传送链条、排烟设施等组成，炭烤炉 长 23.8 m、宽 0.2 m、高 0.9 m; 排烟罩长 23.8 m、宽 0.5 m，为不锈钢材质，内部布有 U 形隔 油槽，距地面高度1.25 m，置于炭烤炉的正上方，距离炭烤炉 350mm。排烟罩上共设计有四组 φ400mm 排烟管道坚直向上穿过夹层，探出屋顶后沿水平方向分别与四组引)x飞机相连接O 夹层 内的四组竖直排烟管道上都设计预留了一个约 300x 3∞ mm 的方形检查孔。

二、起火的简要经过及初起火灾的处置情况

20lO年 11 月 5 日早晨 5 时左右，调理食品厂当班生炭丁JJL x x 等三人在炭烤间内进行生 产前的加炭火准备工作，大致工作流程是生炭火、运炭火、启动排烟机、加炭、清理及整理卫生 等。 5 时 45 分，生炭工在向炭烤炉加炭过程中，发现炭烤间内东起第一个排烟罩下的生炭燃起 明火，明火通过排烟引风引燃了排烟罩及排烟管道内的油渍，排烟管道内的火焰透过排烟罩上方 夹层内管道上的检查孔引燃了厂房顶部的聚氨醋发泡保温层，火势借助该保温层迅速蔓延扩展引发 火灾。发现情况后，在场工人们先是使用灭火器进行扑救，后来又拉出消防水带使用室内消火栓进 行灭火，但一直未能有效控制住火势蔓延。最终因火势越来越大，在场工人们紧急撤离了现场。 5 时 51 分，当地 119 指挥中心接到报警，消防大队立即出动 6 辆消防车于 6 时 08 分到达 火灾现场，同时向青岛市 119 指挥中心请求支援。青岛市 119 指挥中心调集 12 辆消防车、 70 名消防官兵到场扑救，于 7 时 45 分将火扑灭。

三、火灾伤亡及损失情况

此次火灾事故过火面积约 900 m2 ，炭烤间及与其相邻的预冷间、冷冻机房等厂房及厂房内 设备损毁严重，事故造成 5 名员工死亡， 4 名员工受伤，直接经济损失约 441.7万元。

四、起火成因分析及主要教训

(一)起火直接原因 工作人员未按规定及规章制度要求清洗排烟管道，导致在管道内残积有大量油渍，遇明火 即引起燃烧，是致使火灾事故发生的直接原因。 (二)主要教训 (1)企业在验收后擅自在厂房顶彩钢板内侧喷涂聚氨酣发泡保温材料是导致火灾迅速蔓延 和致使人员中毒伤亡的主要原因。 ( 2 )火灾迅速蔓延导致炭烤间相邻预冷间的氨冷却风机受损，致使氨气大量?世漏产生有毒 有害气体是致人死亡的重要原因。 ( 3 )调理食品厂负责人未依法组织企业建立健全安全生产责任制、安全管理制度、消防 安全管理制度、安全操作规程，安全生产主体责任落实不到位;未按有关法规配备专职安全人 员，也未建立隐患排查治理等制度。因此，企业没有及时排查和消除隐患是导致火灾事故发生 的间接原因。 (4) 企业安全生产监管责任不落实，执行消防安全生产法规、规范不严格，对排烟管道内 清洗不彻底导致积有大量油渍等安全隐患没有督促整改，也是导致事故发生的间接原因。 ( 5 )厂房所在地街道办事处履行安全生产监管职责不到位，配备的安全生产监管力量和装 备不足，没有监督企业落实好有关法规规定的主体责任也是事故发生的间接原因。 ( 6) 部分员工对消防安全"四个能力"掌握不熟练。火灾发生时，员工未及时报警且未通 知值班人员，延误了火灾初期扑救和人员疏散的有利时机，是导致人员伤亡的重要因素。

五、火灾责任及处理情况

该公司没有严格执行安全生产和消防的有关法律法规的规定，安全管理规章制度和消防安全管理制度不落实，执行消防安全法规、规范不严格;对所属企业调理食品厂没有按照有关法 律法规的要求落实企业主体责任，对发现的事故隐患没有监督其及时消除;擅自同意调理食品 厂对厂房屋顶进行保温改造，对事故的发生负有重要责任。街道办事处组织开展安全生产监管 工作不力，对事故的发生负有责任。调理食品厂企业负责人被依法追究刑事责任。街道办事处 分管安全生产工作人员受到行政警告处分。

六、违反消防法规及标准的情况分析

( 1 )该单位违反《中华人民共和国消防法》第十二条"依法应当经公安机关消防机构进行 消防设计审核的建设工程，未经依法审核或者审核不合格的，负责审批该工程施工许可的部门 不得给予施工许可，建设单位、施工单位不得施工"的规定以及第二十六条第二款"人员密集 场所室内装修、装饰，应当按照消防技术标准的要求，使用不燃、难燃材料"的规定，擅自对 厂房屋顶进行保温改造，屋顶钢板内壁喷涂的可燃保温材料是火灾蔓延扩大的主要原因。 ( 2 )该单位违反《青岛市实施〈中华人民共和国消防法〉若干规定》第十七条"高层宾馆 饭店和具有火灾危险性的其他餐饮场所的厨房油气烟道，应当由专业防火清理单位定期清理" 的规定和《人员密集场所消防安全管理)) ( GA 654-2006 )中第 7.9.2.8 条"厨房燃油、燃气管 道应经常检查、检测和保养"的规定，安全生产监管责任不落实，执行消防安全生产法规、行 业标准不严格，对排烟管道清洗不彻底、积有大量油渍等安全隐患没有督促整改。 ( 3 )该单位违反《中华人民共和国消防法》第十六条的规定，未依法落实消防安全责任 制，没有组织企业建立健全消防安全制度、消防安全操作规程。消防安全生产主体责任落实不 到位，没有组织消防安全检查及时消除火灾隐患。