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辨证论治病例

李某某，男，65岁，退休，2003.1.28入院，有饮酒，吸烟史40年。患者有高血压病史10年，服用珍菊降压片1，每日两次，自诉血压控制良好。昨天下午回家突感视物不清，伴纳差，腹胀便干，痰多，休息后无好转。第二天感症状加重，伴恶心欲呕，来我院就诊。整个发病过程神清，无四肢抽搐、两便失禁。查体：T：37.0C，P：78次/分，R：20次/分，BP：160.0/80.0mmHg。神志清，两肺呼吸音稍粗，HR78次/分，律齐，腹软，无压痛，反跳痛。双下肢无浮肿。舌暗红，苔黄腻，脉弦滑。粗试视野右侧偏盲，全身皮肤针刺觉无异常。实验室检查：头颅 CT：左枕叶低密度灶。

标准答案： 住 院 病 历

姓名：李某某； 性别：男。

年龄：65； 民族：汉；

婚况：已婚； 职业：退休。

主诉：视物不清一天。

现病史：患者昨天下午回家突感视物不清，伴纳差，腹胀便干，痰多，休息后无好转。第二天感症状加重，伴恶心欲呕，来我院就诊。CT：左枕叶低密度灶。为作进一步治疗，今被收治入院。整个发病过程神清，无四肢抽搐及两便失禁，四肢活动可。

刻下：视物不清，纳差，腹胀便干，痰多，恶心欲呕。

既往史：有高血压病史10年，服用珍菊降压片1#，每日两次，自诉血压控制良好。否认有其他内科疾病史，预防接种史不详，无手术，输血，外伤，中毒史。

胸部：胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，无干湿罗音，心尖搏动及浊音界正常，心率78次/分，律齐，未闻及杂音。

血管：未见异常。

腹部：腹部平软，无压痛、反跳痛及包块，肝脾未及，胆囊无压痛，肾区无扣击痛。

二便及排泄物：未见异常。

脊柱四肢：脊柱无畸形，强直，扣击痛，运动不受限，四肢正常。

专科检查：神志清，言语清，瞳孔等大，等圆，光反存在，粗试视野右侧偏盲，鼻唇沟对称，伸舌居中，四肢肌力5度，全身皮肤针刺觉无异常。

实验室检查：头颅CT：左枕叶低密度灶。

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