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辨证论治病例

卢某某，男，48岁，职员，2003.1.28入院，有饮酒，吸烟史。患者有高血压病史3年，服用珍菊降压片1，每日两次，自诉血压控制良好。昨天下午回家突感左侧肢体麻木无力，伴头痛眩晕，口苦咽干，恶心，休息后无好转。第二天感左侧肢体无力加重，且出现言语不清，来我院就诊。整个发病过程神清，无呕吐、四肢抽搐、两便失禁。查体：T：37.0C，P：98次/分，R：20次/分，BP：160.0/80.0mmHg。神志清，面红耳赤，两肺呼吸音稍粗，HR98次/分，律齐，腹软，无压痛，反跳痛。双下肢无浮肿。舌红，苔黄腻，脉弦有力。构音障碍，左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，颈软，左侧肢体肌张力减低，左侧腱反射+，右侧腱反射++，左上肢肌力0-1度，左侧髂腰肌肌力4度，股四头肌肌力3度，胫前肌，腓肠肌肌力2度，左侧划跖无反应，全身皮肤针刺觉无异常。实验室检查：右基底节高密度灶。

标准答案： 住院病历

姓名：卢某某； 性别：男；

年龄：48； 民族：汉；

婚况：已婚； 职业：职员。

主诉：左侧肢体麻木无力两天。

现病史：患者昨天下午回家突感左侧肢体麻木无力，伴头痛眩晕，口苦咽干，恶心，休息后无好转。第二天感左侧肢体无力加重，且出现言语不清，来我院就诊。CT：右基底节高密度灶，为作进一步治疗，今被收治入院。整个发病过程神清，无呕吐、四肢抽搐、两便失禁。

刻下：左侧肢体麻木无力，言语不清，头痛眩晕，口苦咽干，恶心。

既往史：有高血压病史3年，服用珍菊降压片1#，每日两次，自诉血压控制良好。否认有其他内科疾病史，预防接种史不详，无手术，输血，外伤，中毒史。

个人史：出生并长期工作生活于本市工作居住环境良好，有饮酒吸烟史。

过敏史：否认药物及食物过敏史。

婚育史：配偶体健，子女健康。

家族史：无家族性，遗传性疾病史可提供。

体格检查：

T：37.0C，P：98次/分，R：20次/分，BP：160.0/80.0mmHg。

整体状况：神志清，精神可，面红耳赤，体态偏胖，语言清晰，声音高，舌红，苔黄腻，脉弦有力。

皮肤粘膜及淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大，皮肤粘膜无出血点、结节、黄染。

头面部：头发无脱落，头皮无结节，眼，耳，鼻及口腔未见异常。

颈部：无抵抗强直，压痛及肿块，气管居中，无瘿瘤。

胸部：胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，无干湿罗音，心尖搏动及浊音界正常，心率98次/分，律齐，未闻及杂音。

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