你可以参考下面这个表格
模板安装工程检验批质量验收记录表
GB50204-2002 1
0
(Ⅰ) 010601
单位（子单位）工程名称
分部（子分部）工程名称
混凝土结构子分部
验收部位
①~⑨轴柱基础
施工单位
××建筑工程公司
项目经理
施工执行标准名称及编号
XDQB2002-07模板安装与拆除施工工艺标准
施工质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理(建设)单位验收记录
主控项
1
模板支撑、立柱位置和垫板
第4.2.1条
√
符合要求
2
避免隔离剂沾污
第4.2.2条
√
一般项目
1
模板安装的一般要求
第4.2.3条
√
符合要求
2
用作模板地坪、胎膜质量
第4.2.4条
√
3
模板起拱高度
第4.2.5条
√
4
预埋
件、
预留
孔允许偏差
预埋钢板中心线位置(mm)
3
预埋管,预留孔中心线位置
3
插 筋
（mm）
中心线位置
5
5
4
2
5
6
外露长度
+10,0
0
9
4
6
2
预埋螺栓
(mm)
中心线位置
2
外露长度
+10.0
预留洞
(mm)
中心线位置
10
8
9
5
4
2
9
尺 寸
+10.0
5
7
3
5
3
9
5
模板安装允许偏差
轴线位移(mm)
5
4
3
2
2
4
4
6
3
2
⑤
底模上表面标高(mm)
±5
-4
4
3
3
2
1
截面内部
尺寸(mm)
基 础
±10
柱、墙、梁
+4，-5
2
1
2
3
4
2
-6
2
4
-5
层高垂直度
（mm）
不大于5m
6
7
3
3
2
5
⑥
2
4
5
3
大于5m
8
相邻两板表面高底差(mm)
2
1
2
2
1
2
2
1
2
表面平整度（mm）
5
2
4
3
⑤
2
1
4
4
施工单位检查评定结果
专业工长（施工员）
施工班组长
主控项目全部合格，一般项目满足施工规范规定要求。
项目专业质量检查员： 2003年2月20日
监理（建设）单位验收结论
同意验收
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）： 2003年2月20日
注：①定性项目符合要求打√，反之打×；②定量项目加○表示超出企业标准，加△表示超出国家标准。