1.流行病学资料
  
  ①甲型和戊型肝炎：
  
  秋冬季节或夏秋季节出现肝炎流行高峰。食物和水型暴发流行资料。
  
  ②乙型肝炎：
  
  与患者密切接触史，特别是HBV感染的母亲所生婴儿及有注射、输血、使用血制品等历史。
  
  ③丙型肝炎：
  
  患者密切接触史和有注射、输血、使用血制品等历史。
  
  2.各型肝炎的临床诊断标准
  
  （1）急性肝炎：
  
  ①有与确诊病毒性肝炎患者密切接触史；
  
  ②指近期内出现如乏力、食欲减退、恶心等症状；体征有肝大并有压痛和叩痛，轻度脾大；
  
  ③化验血清ALT升高。血清胆红素＞17.1μmol/L，诊为急性黄疸型肝炎；否则为急性无黄疸型肝炎。
  
  （2）慢性肝炎：
  
  诊断标准同前临床表现所述，病程超过半年未愈者。
  
  （3）急性重型肝炎：
  
  ①既往无同型病原的肝炎病史；
  
  ②起病14日内迅速出现精神、神经症状，昏迷Ⅱ度以上而能排除其他原因；
  
  ③有肝浊音界缩小和皮肤、黏膜或穿刺部位出血点和瘀斑等体征和出血倾向；
  
  ④黄疸迅速加深，胆红素每日上升≥17.1μmol/L（1mg/dl）以上；
  
  ⑤PTA降低至40%以下。
  
  （4）亚急性重型肝炎：
  
  以急性黄疸型肝炎起病，15天至26周出现极度乏力，消化道症状明显，黄疸迅速加深，每天上升≥17.1μmol/L，同时凝血酶原活动度低于40%，并排除其他原因者。
  
  （5）慢性重型肝炎：
  
  具备以下三点中的两点可以诊断：①有慢性肝炎、肝硬化病史，包括慢性乙、丙型肝炎病毒携带半年以上；②无临床肝病史（隐匿发病的慢性肝炎），但具有慢性肝病体征和（或）慢性肝炎的实验室检查、影像学检查结果；③出现急性或亚急性重型肝炎的临床表现
  
  3.病原学诊断
  
  （1）甲型肝炎：
  
  ①常用于诊断的是血清抗－HAVIgM阳性，为目前临床最常用的诊断方法。
  
  ②抗－HAV滴度（或抗－HAVIgG）有4倍以上增长。
  
  ③粪便经电镜找到HAV颗粒或用ELISA法检出HAVAg.
  
  ④血清或粪便中检出HAV RNA.
  
  （2）乙型肝炎：
  
  有以下现症HBV感染指标任何一项阳性可诊断为HBV感染：①血清HBsAg阳性；
  
  ②血清HBV DNA阳性；
  
  ③血清抗－HBcIgM阳性；
  
  ④肝内HBcAg阳性或HBsAg阳性，或HBV DNA阳性。
  
  慢性HBsAg携带者
  
  指无任何症状和体征，肝功能正常，HBsAg持续阳性6个月以上；
  
  慢性HBV携带者
  
  指血清HBsAg、HBV DNA（＋），一年内随访3次以上，ALT、AST均在正常范围。
  
  （3）丙型肝炎：
  
  临床表现为急性和慢性肝炎
  
  血清HCV RNA和抗HCV阳性。
  
  （4）丁型肝炎：必须有乙肝病毒存在
  
  急性丁型肝炎的诊断：
  
  ①急性HDV、HBV同时感染：急性肝炎者，除HBV感染标志阳性外，血清抗－HDV IgM阳性；
  
  ②HDV、HBV重叠感染：慢性乙型肝炎患者和慢性HBsAg携带者，血清HDV RNA和（或）HDVAg阳性，或抗－HDV IgM阳性。
  
  慢性丁型肝炎的诊断：
  
  慢性乙型肝炎患者和慢性HBsAg携带者，血清抗－HDV IgG持续高滴度。HDV RNA持续阳性。
  
  慢性乙型肝炎患者，病情稳定，近10天突然出现乏力，腹胀，食欲不振，化验肝功ALT 300U/L，胆红素56μmol/L，HBsAg（＋），抗－HBe（＋），抗－HDV IgM（＋），应诊断
  
  A.慢性乙型肝炎
  
  B.慢性乙型肝炎重度
  
  C.肝炎后肝硬化
  
  D.乙、丁型肝炎重叠感染
  
  E.乙、戊型肝炎重叠感染
  
  『正确答案』D
  
  『答案解析』抗－HDV IgM（＋）提示有丁型肝炎，抗－HBe（＋）提示有乙型肝炎，所以选的是D.
  
  （5）戊型肝炎
  
  急性肝炎患者血清抗HEV IgM阳性，或抗－IgG阳转或由高至低，为临床最常用的诊断方法。
  
  血清和（或）粪便HEV RNA阳性。
  
  慢性乙肝患者，发热4天，体温38℃，伴恶心、呕吐，尿色加深，化验，ALT 800U/L，胆红素定量120μmoL/L，抗－HEV IgM（＋），诊断应考虑
  
  A.慢性乙型肝炎重叠戊型肝炎病毒感染
  
  B.慢性乙型肝炎重度
  
  C.慢性乙型肝炎，急性丁型肝炎
  
  D.慢加急性肝衰竭
  
  E.亚急性肝衰竭
  
  『正确答案』A
  
  『答案解析』抗－HEV IgM（＋）提示为戊肝，同时为慢性乙肝患者，所以选的是A.
  
  【治疗】
  
  1.慢性肝炎的抗病毒治疗
  
  慢性乙、丙、丁型肝炎、肝炎肝硬化及急性丙型肝炎需要抗病毒治疗，其适应证为：①HBV、HCV在活动性复制中；②肝炎处于活动期；③肝活检示慢性肝炎；④肝炎肝硬化患者。
  
  适应证：
  
  活动慢性肝炎
  
  ＋急性丙肝
  
  （1）干扰素（IFN）：
  
  用于治疗慢性乙型肝炎及丙型肝炎，丙型肝炎还需加用利巴韦林。
  
  急性肝炎（除丙肝外），重度慢性肝炎、重型肝炎及失代偿性肝硬化的患者不适用干扰素治疗。
  
  慢性丙型肝炎，抗－HCV（＋），HCV RNA（＋），ALT120U/L，肝肋下1.0cm，脾界不大，侧卧未触及，此患者根本治疗是
  
  A.护肝治疗
  
  B.应用甘利欣降酶
  
  C.应用促肝细胞生长因子
  
  D.免疫调节治疗
  
  E.应用干扰素抗病毒治疗
  
  『正确答案』E
  
  『答案解析』HCV RNA（＋）提示为丙型肝炎，转氨酶升高，问的是最根本的治疗，所以使用干扰素进行治疗。
  
  （2）核苷（酸）类似物
  
  用于治疗慢性乙型肝炎、重型乙型肝炎及乙型肝炎肝硬化
  
  拉米夫丁100mg/d、阿德福韦10mg/d、替米夫定600mg/d或恩替卡韦0.5mg/d等。
  
  核苷类药物疗程至少4年。但长期应用核苷类药物治疗，可使HBV发生变异而产生耐药性。
  
  （3）直接抗病毒药物（DAA）：
  
  丙肝治疗成功率95%以上，适用于范围广，副作用少，疗程短。
  
  2.重型肝炎的治疗
  
  （1）一般支持疗法：包括卧床休息、饮食调节、静脉营养和维持水、电解质和酸碱平衡。
  
  （2）应用核苷（酸）类似物进行抗HBV治疗。
  
  （3）抗肝细胞坏死、促进肝细胞再生疗法：可用肝细胞生长因子促进肝细胞DNA合成。
  
  （4）对症治疗：包括肝性脑病、出血、继发感染和肾功能不全的防治。
  
  （5）人工肝支持治疗：对急性、亚急性重型肝炎效果较好，对慢性重型肝炎可以起到延缓病情进展的作用。严重者肝移植。
  
  预防
  
  1.控制传染源
  
  包括对患者和病毒携带者的隔离、治疗和管理，以及观察接触者和管理献血员。
  
  2.切断传播途径
  
  ①推行健康教育制度；
  
  ②加强血源管理，提倡使用一次性注射器，对医疗器械实行“一人一用一消毒制”等。
  
  3.保护易感人群
  
  （1）主动免疫：疫苗
  
  ①甲型肝炎：减毒活疫苗和灭活疫苗两种苗；
  
  ②乙型肝炎：乙肝疫苗，高危人群可每次10～20μg，按0、1、6个月注射；新生儿在首次接种（必须在出生后24小时内完成）后1个月和6个月再分别接种1次疫苗，乙肝母亲的新生儿联合用HBIG及乙肝疫苗用于阻断乙型肝炎病毒围生期母婴的传播。
  
  （2）被动免疫：免疫球蛋白
  
  在暴露于病毒之前或在潜伏期的最初两周内，肌肉注射正常人免疫球蛋白，可防止甲型肝炎早期发病，或减轻临床症状，但对戊型肝炎无效。
  
  对各种原因已暴露于HBV的易感者，包括HBsAg阳性母亲所分娩的新生儿，可用高效价乙型肝炎免疫球蛋白。
  
  被乙型肝炎病人血液污染针头刺破皮肤后主要宜采取
  
  A.局部碘酒、酒精消毒
  
  B.注射干扰素
  
  C.注射乙肝疫苗
  
  D.注射丙球蛋白
  
  E.注射乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）
  
  『正确答案』E
  
  『答案解析』被乙型肝炎病人血液污染针头刺破皮肤后主要宜采取被动免疫，所以选的是E.
  
  乙型肝炎可以采用下列哪种生物制品人工被动免疫
  
  A.抗毒素
  
  B.丙种球蛋白
  
  C.胎盘球蛋白
  
  D.特异性高效价免疫球蛋白
  
  E.乙型肝炎疫苗
  
  『正确答案』D
  
  『答案解析』被动免疫多指的是免疫球蛋白。
  
  肝炎临床部分重点
  
  1.急性肝炎（临床表现）
  
  2.重型肝炎（诊断三标准）
  
  3.淤胆型肝炎（黄疸持续长，三分离）
  
  4.专项训练（临床：急重慢淤；病毒类型：甲乙丙丁戊）
  
  5.治疗：干扰素（适用——活动慢肝；急性丙肝）
  
  6.被动免疫；主动免疫