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案例

河北某钢铁有限公司中毒窒息事故2009年3月21日8时30分，中国第XX冶金建设公司曹妃甸工程项目部闻某带领22名民工到京唐钢铁公司连铸车间水泵房除盐水池(长20米、宽4.6米、高3.65米，容积约320立方米)进行池壁渗漏修复作业。事先业主已将水池水位降至溢流最低点(池内剩余水深约0.5米左右)。13时45左右，闻某等2人先后下到池底(池内余水已在当天中午前排除)，相继晕倒。电工张某等2人闻迅下池救人，也晕倒在除盐水池内。电工安某顺爬梯下到水池一半高度时，发现池内已有4人倒地，感觉情况异常顺爬梯回到池上。管道安装工段长郭某带人赶至事故现场，误以为是触电导致下池人员晕倒，在断电后让管道工杨某下池救人，导致杨某缺氧窒息倒在池内。至此，除盐水池内共5人窒息晕倒，送医院医治无效死亡。请就此事故进行直接和间接原因进行分析。

答：事故原因分析直接原因：有关人员在除盐水池内作业过程中，违反《缺氧危险作业安全规程》(GB8958-88)，在未经检测、不明池内环境和缺乏有效通风换气措施保障(作业人员在作业前准备了通风换气用的轴流风机，但在实际工作时没有使用)的情况下，贸然在缺氧危险场所作业，是导致本起事故的直接原因。可以推断，事故是由稳压罐内氮气随回水管道反串到除盐水池内，造成池内氮气含量超标、严重缺氧，致作业人员下池后窒息死亡。间接原因：该公司工程总项目经理部对地上有限空间缺氧危险作业危险性认识不足，事前没有制定相应的安全措施和安全预案;对公司职工安全教育培训不到位，作业人员安全知识水平匮乏，安全意识低;现场施救人员缺乏必要的救护知识，盲目施救，致使施救人员缺氧室息，导致事故扩大;作业人员进行除盐水池防渗漏修复作业施工过程时，没有实施有效的安全监管。业主方对外埠施工单位同样存在安全监管不到位的问题。

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