急性重症肝炎早期最突出、最有诊断意义的症状是

  
  A.黄疸迅速加深
  
  B.出血倾向加重
  
  C.中枢神经系统症状
  
  D.严重恶心、呕吐
  
  E.出现腹水
  
  『正确答案』C
  
  『答案解析』急性重症肝炎早期最突出、最有诊断意义的症状是肝性脑病，即中枢神经系统症状。
  
  （2）亚急性重型肝炎：2～26周
  
  又称亚急性肝衰竭。起病较急，2～26周出现以下表现者：①极度乏力，有明显消化道症状；②黄疸迅速加深，血清总胆红素（TBil）大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1μmol/L；③伴或不伴肝性脑病；④出血倾向明显，PTA低于40%（或INR≥1.5）且排除其他原因者。
  
  比较急性重型肝炎与亚急性重型肝炎
  
  1.相同点
  
  黄疸（＞17.1；＞171）；凝血酶原活动度（＜40%）
  
  2.不同点：时间
  
  肝性脑病出现时间
  
  （急性＜14天）
  
  （亚急性2～24周）
  
  男性，20岁，发热起病3天后，自行缓解，高度乏力，腹胀，黄疸进行性加深，病程第9天出现躁动，神志不清，重度黄疸，肝界缩小，应诊断为
  
  A.急性黄疸型肝炎
  
  B.急性肝衰竭
  
  C.亚急性肝衰竭
  
  D.慢性肝衰竭
  
  E.中毒性肝炎
  
  『正确答案』B
  
  『答案解析』患者在发病2周内出现了神经症状，所以考虑为急性肝衰竭。
  
  男性，20岁，发热起病3天后，自行缓解，高度乏力，腹胀，黄疸进行性加深，病程第18天出现躁动，神志不清，重度黄疸，肝界缩小，应诊断为
  
  A.急性黄疸型肝炎
  
  B.急性肝衰竭
  
  C.亚急性肝衰竭
  
  D.慢性肝衰竭
  
  E.中毒性肝炎
  
  『正确答案』C
  
  『答案解析』患者发病2周后出现神经症状，所以考虑为亚急性肝衰竭。
  
  （3）慢性重型肝炎：
  
  又称慢加急性肝衰竭。临床表现与亚急性重型相似，是在慢性肝炎（肝硬化或携带者）基础上发生的亚急性重型肝炎。
  
  （4）慢性肝衰竭：
  
  在肝硬化基础上，肝功能进行性减退，导致以腹水或门脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病为主要表现的慢性肝功能失代偿。
  
  男性，40岁，有慢性乙肝、胆囊炎史，因劳累，近1周发热，39℃，右季肋区不适，腹胀，下肢水肿，巩膜、皮肤深度黄染，腹水征（＋），凝血酶原活动度30%，应诊断为
  
  A.肝硬化失代偿
  
  B.肝硬化自发腹膜炎
  
  C.慢加急性肝衰竭
  
  D.淤胆型肝炎
  
  E.亚急性重型肝炎
  
  14；40%
  
  『正确答案』C
  
  『答案解析』患者为慢性乙肝的病史，在此基础上近1周病情发生了变化，所以考虑为慢加急性肝衰竭。
  
  淤胆型肝炎
  
  存在一般肝炎表现，黄疸持续3周以上，黄疸具有三分离特征，即消化道症状轻，ALT上升幅度低，凝血酶原时间延长或凝血酶原活动度下降不明显与黄疸重呈分离现象。临床有全身皮肤瘙痒及大便颜色变浅或灰白，肝大及梗阻性黄疸的化验结果。
  
  淤胆型肝炎核心特点
  
  1.黄疸长：持续3周以上
  
  2.黄疸三分离
  
  3.大便颜色浅，皮肤瘙痒
  
  39岁，男性，发热起病，轻度乏力，腹胀，皮肤巩膜黄染逐渐加深，持续不退已两个月，皮肤瘙痒，粪便颜色变浅，化验呈梗阻性黄疸表现，PTA70%，CT检查未见肝外梗阻征象，肝内胆管不扩张，诊断应考虑
  
  A.急性黄疸型肝炎
  
  B.亚急性肝衰竭
  
  C.胆汁性肝硬化
  
  D.淤胆型肝炎
  
  E.硬化性胆管炎
  
  『正确答案』D
  
  『答案解析』患者皮肤巩膜黄染，皮肤颜色变浅，所以考虑为淤胆型肝炎。
  
  补充数据：
  
  凝血酶原时间正常值为12～14秒
  
  它的正常活动度为75%～100%
  
  5.肝炎肝硬化
  
  （1）代偿性肝硬化：
  
  可有轻度乏力、食欲减退、腹胀等症状；ALT、AST可异常，但尚无明显肝功能失代偿表现。可有门静脉高压症，如脾功能亢进，轻度食管、胃底静脉曲张，但无食管、胃底静脉曲张破裂出血，无腹水和肝性脑病等。
  
  （2）失代偿性肝硬化：
  
  常发生食管、胃底静脉曲张破裂出血，腹水和肝性脑病等严重并发症。有明显的肝功能失代偿，如血清白蛋白＜35g/L，胆红素＞35μmol/L，ALT、AST不同程度升高，PTA＜60%.
  
  肝炎部分最重要题型专项训练
  
  1.病例题
  
  2.诊断：肝炎类型（结合抗原抗体）
  
  急性/慢性/重型（急性/亚急性/慢性）/淤胆型
  
  甲、乙、丙、丁、戊
  
  谁是主谁是次
  
  试题举例
  
  12岁女孩，近10天来食欲不振，恶心、呕吐、乏力、尿色黄来院就诊，病前4周曾注射丙种球蛋白1支。查体：巩膜黄染，肝肋下1cm，触痛（＋），脾未及，化验：ALT 1000 U/L，胆红素85.5mmol/L，抗HAV－IgM（－），抗HAV－IgG（＋），HBsAg（＋），HBeAg（＋），抗HBc－IgM（＋），应诊断为
  
  A.急性甲型肝炎，乙肝病毒携带者
  
  B.急性乙型肝炎，既往感染过甲型肝炎
  
  C.急性甲型肝炎、乙型肝炎
  
  D.急性淤胆型甲型肝炎，乙肝病毒携带者
  
  E.急性重型乙型肝炎
  
  『正确答案』B
  
  『答案解析』抗HAV－IgM（－），抗HAV－IgG（＋）提示既往感染过甲型肝炎，HBeAg（＋）提示目前存在乙肝病毒，近10天来发病，所以考虑为急性乙型肝炎。
  
  做题方法：
  
  两步法
  
  第一步：判定——急慢重淤
  
  第二步：判定——甲乙丙丁戊
  
  思路：分解————重点突破
  
  第1步判定：
  
  急性——慢性——重型——淤胆型
  
  ①突破重型——重型三标准：
  
  黄疸水平——171/17.1；
  
  凝血酶原活动度（PTA）＜40%；
  
  肝性脑病
  
  （急性——14天内；
  
  亚急性——15天——26周；
  
  慢性——大于半年）
  
  ②突破淤胆型
  
  黄疸时间长：大于三周
  
  黄疸三分离
  
  第二步判定：甲乙丙丁戊
  
  （谁是主——正在感染；谁是次——携带）
  
  ①DNA/RNA：最直接；
  
  ②抗原：e抗原（传染性正在感染复制），表面抗原（仅提示有病毒，不能说明正在感染复制）；
  
  ③抗体：IgM——近期；IgG——既往。
  
  12岁女孩，近10天来食欲不振，恶心、呕吐、乏力、尿色黄来院就诊，病前4周曾注射丙种球蛋白1支。查体：巩膜黄染，肝肋下1cm，触痛（＋），脾未及，化验：ALT 1000 U/L，胆红素85.5mmol/L，PTA为70%，抗HAV－IgM（－），抗HAV－IgG（＋），HBsAg（＋），HBeAg（＋），抗HBc－IgM（＋），应诊断为
  
  A.急性甲型肝炎，乙肝病毒携带者
  
  B.急性乙型肝炎，既往感染过甲型肝炎
  
  C.急性甲型肝炎、乙型肝炎
  
  D.急性淤胆型甲型肝炎，乙肝病毒携带者
  
  E.急性重型乙型肝炎
  
  『正确答案』B
  
  『答案解析』抗HAV－IgM（－），抗HAV－IgG（＋）提示既往感染过甲型肝炎，HBeAg（＋）提示目前存在乙肝病毒，近10天来发病，所以考虑为急性乙型肝炎。
  
  男性患者，1个月前因外伤手术输血800ml，近1周出现乏力，食欲不振，尿色加深，化验肝功能ALT 500U/L，抗HCV（＋），HCV RNA（＋），抗－HBcIgG阳性，诊断应考虑
  
  A.急性丙型肝炎，既往有乙肝病毒感染史
  
  B.慢性丙型肝炎
  
  C.乙、丙型肝炎病毒合并感染
  
  D.急性乙、丙型肝炎
  
  E.急性重型乙型肝炎
  
  『正确答案』A
  
  『答案解析』HCV RNA（＋）、抗HCV（＋）提示目前感染了丙肝，抗－HBcIgG阳性提示既往有乙型肝炎感染。
  
  第1步判定：
  
  急性——－慢性——－重型——－淤胆型
  
  第2步判定：
  
  甲乙丙丁戊
  
  15岁男性，轻度乏力，腹胀，ALT 350U/L，抗－HAVIgM（＋），抗－HBs（＋），胆红素定量正常，应诊断为
  
  A.急性乙型肝炎
  
  B.急性黄疸型肝炎，甲型
  
  C.急性无黄疸型肝炎，甲型
  
  D.急性淤胆型肝炎
  
  E.急性无黄疸型肝炎，甲型；乙肝病毒携带者
  
  『正确答案』C
  
  『答案解析』抗－HAVIgM（＋）提示目前感染有甲型肝炎，胆红素定量正常提示无黄疸，所以选的是C.