1、姓名一栏应与身份证完全一致。
2、医师资格 级别: 请填执业医师(或执业助理医师)。 类别: 请选填临床或中医、公共卫生、口腔。
3、医师资格证书编码:按医师资格证书上的号码正确填写,如:200751110510102197310196564。
4、医师执业证书编码:暂不填。
5、表中年月日,一律用公历阿拉伯数字填写。
6、填表时间:填当时时间。
7、学历:应填写与申请类别相应的最高学历。
8、专业技术职务任职资格:请填医师、主治医师、副主任医师或主任医师。
若为教学系列,如讲师、副教授、教授,请填相应的主治医师、副主任医师或主任医师。
9、申请执业机构名称及登记号:XXXX医院 登记号:XXXXX
10、申请执业机构地址:XXXXXX 邮编:XXX
11、申请执业类别:临床或中医、公卫、口腔。
12、获得执业助理医师资格的时间:按《执业助理医师资格证》上的时间填写。如是执业医师,此项不填。
13、获得执业医师资格的时间:按《执业医师资格证》上的时间。
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