姓名：____________________ 性别：____________________ 年龄：____________________
职业：____________________ 身份证号码：____________________
主诉：____________________

现病史：

既往史：

个人史：

家族史：

体格检查：

舌苔：____________________ 脉象：____________________
诊断：____________________

治疗方案：

中药方：____________________
针灸方：____________________
推拿方：____________________

治疗效果：

治疗期：____________________
治疗效果：____________________

医师签名：____________________
日期：____________________