以下是执业药师注册审请表的样板：

执业药师注册审请表

申请人姓名：_______________________________

性别：_______________________出生日期：_________________________

身份证号码：_______________________________

联系地址：_____________________________________________________

联系电话：_______________________________

电子邮箱：_______________________________

所在单位名称：__________________________________________________

单位地址：______________________________________________________

单位电话：_______________________________

教育背景：

学历：_______________________毕业时间：_________________________

毕业院校：_____________________________________________________

专业：_______________________学位：_____________________________

执业药师资格证书编号：________________________________________

发证日期：_______________________有效期：________________________

工作经历：

起止时间 工作单位 职务

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申请人声明：

本人承诺所提供的所有信息均为真实、准确、完整。如有不实，愿意承担相应的法律责任。

申请人签名：_______________________________日期：________________

审批意见：

审核人姓名：_______________________________日期：________________

审核结果：□通过 □不通过

审批意见：_____________________________________________________

审批人签名：_______________________________日期：________________

执业药师注册审请表应该根据实际情况进行修改和调整，以符合不同地区和不同机构的要求。