（1）封面填写

姓名一栏应与身份证完全一致。

医师资格级别：请填执业医师（或执业助理医师）。

类别：请选填临床或中医、公共卫生、口腔。

医师资格证书编码：按医师资格证书上的号码正确填写。

医师执业证书编码：暂不填。

表中年月日：一律用公历阿拉伯数字填写。

填表时间：填当时时间。

（2）第一页填写

学历：应填写与申请类别相应的最高学历。

专业技术职务任职资格：请填医师、主治医师、副主任医师或主任医师。若为教学系列，如讲师、副教授、教授，请填相应的主治医师、副主任医师或主任医师。

申请执业机构名称及登记号：XXXX医院登记号：XXXXX

申请执业机构地址：XXXXXX邮编：XXX

申请执业类别：临床或中医、公卫、口腔。

获得执业助理医师资格的时间：按《执业助理医师资格证》上的时间填写。如是执业医师，此项不填。

获得执业医师资格的时间：按《执业医师资格证》上的时间填写。如是执业助理医师，此项不填。

（3）第二页填写

个人工作经历：填写参加工作以来的经历。

身体和健康状况：按《医师注册健康检查表》上的结果填写，如：良好。

业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果：不填。

其他要说明的问题：请填写执业范围。如内科专业或外科专业。

申请人签字填写年月日：并签字。

（4）第三页填写

所有栏目填写年月日：与填表时间相同。

级别：执业医师、执业助理医师。

类别：临床、中医、公卫、口腔。

第四页上医师执业证书编码不填。